编者按：为充分展示湖南社会信用体系建设改革创新成果，提高全社会诚信意识和信用水平、改善经济社会运行环境，使“守信荣、失信耻、无信忧”的观念深入人心，助力信用高地建设，近日，国家发展改革委中宏网联合湖南省发展改革委推出“‘湘’信的力量”系列宣传报道专栏，本期重点聚焦湖南“信用+”惠民便企应用场景建设。

　　中宏网湖南9月27日电（记者 程虹 朱婷）医保基金事关人民群众福祉，是人民群众的看病钱。医保基金安全稳定运行事关每一位参保人的切身利益。

　　2019年张家界市被列为国家医疗保障信用体系建设试点，根据市医保局安排，桑植县先行先试。试点工作开展以来，桑植县以“管好用好群众看病钱”为目标，立足“诚信医保”这一全新命题，着力打造以信用为基础、以法治为保障的“事前约定、事中监督、事后奖惩”全流程医保信用监管体系，有力维护医保基金安全。

　　筑牢信用体系“防护墙”

桑植县总医院民族中医院医保结算窗口

　　走进桑植县总医院民族中医院院区，宽敞明亮的就诊大厅，挂号、缴费、取药、医保报销的窗口齐全，前来就医的患者正井然有序地排着队。

　　“2021我院被评为‘信用评价优秀单位’，医保基金预留金实现全额返还，2022年度医保基金总额控制指标因守信激励得到增长，且医保基金预拨付额度得到有效提升。”桑植县总医院民族中医院负责人介绍，这离不开医保医师信息体系建设，推动了医院规范化管理、医疗机构主动控费以及医保基金使用的全过程监管。

　　2023年，桑植县城乡居民住院报销较2022年增加4599人次，住院均次费下降7.43%，人均减少239.96元；医保基金支出较2022年减少700.16万元；门诊报销较2022年上升67202人次，门诊均次费用下降0.8%。

　　医院的品牌，医疗质量的好坏，医疗费用的高低与医师言行有极大的关联性。抓住医师这个关键因素，是张家界市医保基金监管信用体系建设的重大实践。

　　早在国家医保局试点期间，张家界市就决定把“医保医师”作为一个信用主体，积极探索医保医师信用评价工作，期望通过提高医保医师的守信意识，推动医疗、医保、医药的均衡发展。

　　人民健康是全国人民最关心最直接的利益问题，也是各个部门的初心与终极目标。张家界市持续推进信用体系建设，截止到2022年12月底，全市共完成125家医院，3486名医保医师信用信息采集评定工作。

　　在此基础上，采用“5+3”模式设立“加分为主、扣分为辅”的激励指标。其中5个加分指标分别为“健康促进、提升医保基金使用效率、工作量、满意度和奖励情况”，3个扣分指标分别为“违约、违法违规和健康损害”。同时，以激励医师落实治未病理念和使用物美价廉医疗技术、不断改善服务为落脚点，设置应用“再入院率、有效随访率、健康讲座”和“复诊率、人均医疗费用”等，筑牢信用体系的主体信用“防护墙”。

　　在信用评价指标确立的基础上，充分利用医保核心经办系统中的业务信息和省医疗保障信息平台的信用评价子系统，开展信用评价，最大程度减少线下采集任务，减少人为干预，确保信用评价公平公正。

　　医保信用等级与医疗机构医保结算、医保医师评优评先挂钩，通过激励措施，促进定点医药机构自我改进，推动医保医师行业自律。

　　织密信用监管 “安全网”

桑植县医疗保障局信用体系建设展示栏

　　把法治挺起来，把信用建起来，把预期撑起来。在医保基金监管信用体系建设方面，张家界市医保局坚持守信激励、失信惩戒评价机制，将信用评价结果运用在医疗机构、医保医师工作方方面面，让信用产生实实在在的效果。

　　事前承诺、事中监管、事后奖惩及联合执法机制，应用到监管全流程。在日常监管中，将定点医疗机构按信用优秀、信用良好、信用一般、严重失信四个等级进行分级对待。对信用评价结果优良的信用主体，采取减少检查频次、增加预算、考核免检等激励措施。

　　对于评价等级较低的医疗机构，采取通报约谈、督促整改等方式，让其自觉提升信用等级，若长期没进行整改，提升等级，将会暂停或中止服务协议，并进行一定的惩戒。将严重失信的主体列入负面清单，向社会公开披露。

　　此外，还积极推动将欺诈骗保行为纳入信用治理范畴，2023年，张家界市医疗保障局组织检查定点医药机构761家，检查覆盖率达100%，追回各类违规资金1500余万元，其中自查自纠101.35万元，以实际行动与成效，切实守护了人民群众的看病钱。

　　通过几年的试点建设，定点医疗机构和医保医师逐步建立起守信意识，为信用体系建设的推广运用奠定了良好的基础。“降本增效”这一医改目标初见成效，以桑植县总医院为例，2023年医疗总费用、医保基金支出与2022年同期相比分别下降6.73%、9.88%；医疗服务收入与2022年同期相比提高4.1%，医院收入结构进一步优化，人民群众看病就医负担减轻，医保基金安全得到保障，三方共赢局面初步形成。